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01. Êtes-vous fatigué(e) ou peu reposé(e) à votre lever ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

02. Êtes-vous irritable au lever ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

03. Êtes-vous plus en forme après le petit-déjeuner qu'avant celui-ci ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

04. Avez-vous besoin d'un café pour bien amorcer la journée ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

05. Omettez-vous le petit-déjeuner ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

06. Sautez-vous des repas ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

07. Absorbez-vous moins de 1 500 calories par jour ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

08. Ressentez-vous parfois une grande faiblesse sans aucune raison apparente ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

09. Vous arrive-t-il de perdre subitement toute votre énergie, sans aucune raison apparente ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

10. Cette dernière sensation est-elle soulagée après le repas ou après la pause-café ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

11. Vous arrive-t-il de manquer d'énergie vers 10h du matin ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

12. Vous arrive-t-il d'avoir, durant la journée, des crises soudaines de transpiration ( même par temps froid ), accompagnées de sensations de faim, de coeur qui bat, de vertiges, de l'impression que vous allez perdre connaissance ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

13. Avez-vous des bouffées de chaleur qui ne sont pas causées par la ménopause ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

14. Avez-vous déjà perdu connaissance ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

15. Avez-vous des palpitations quand votre repas est retardé ou lorsque vous sautez un repas ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

16. Êtes-vous étourdi(e), surtout quand vous vous levez vite ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

17. Avez-vous parfois l'impression d'avoir la tête vide ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

18. Avez-vous déjà eu des convulsions ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

19. Vous sentez-vous toujours fatigué(e) ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

20. Souffrez-vous de basse pression ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

21. Vous arrive-t-il d'avoir des maux de tête à la sortie du lit, en fin d'après-midi ou durant la nuit ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

22. Ressentez-vous des maux de tête quelques heures après avoir absorbé de l'alcool ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

23. Avez-vous l'impression que l'alcool vous monte vite à la tête ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

24. Buvez-vous plus d'une boisson gazeuse par jour ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

25. Prenez-vous des médicaments ( antidépresseurs, aspirines, etc. ) qui vous stimulent, vous redonnent de l'énergie, vous tirent de votre " déprime " ?
Oui
Non

26. Ressentez-vous un besoin de chocolat presque chaque jour ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

27. Avez-vous des rages de sucre, de bonbons ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

28. Avez-vous des rages de féculents, pâtes, pain, chips ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

29. Avez-vous l'impression de toujours avoir faim, même après un repas ( faim insatiable ) ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

30. Avez-vous faim entre les repas ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

31. Devez-vous grignoter entre les repas pour ne pas être faible, tremblant(e) et affamé(e) ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

32. Avez-vous des tremblements internes ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

33. Vos mains tremblent-elles quand vous avez faim ou que les repas sont retardés ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

34. Connaissez-vous des moments de somnolences durant la journée ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

35. Si votre glycémie est basse, votre vision est-elle embrouillée ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

36. Vous arrive-t-il de vous réveiller la nuit avec des sensations physiques désagréables ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

37. Vous levez-vous la nuit pour manger ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

38. Vous arrive-t-il de transpirer beaucoup la nuit ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

39. Faites-vous de l'embonpoint ( 10 lbs ou 5 kg en trop) ?
Oui
Non

40. Êtes-vous anorexique ou traversez-vous des phases de boulimie et d'anorexie en alternance ?
Oui
Non

41. Êtes-vous ou avez-vous été alcoolique ?
Oui
Non

42. Y a-t-il des personnes diabétiques dans votre famille ?
Oui
Non

43. Êtes-vous dans votre ménopause ?
Oui
Non

44. Vivez-vous de l'épuisement professionnel ( burnout) ?
Oui
Non

45. Êtes-vous facilement perdu(e), « mêlé(e) », confus(e) ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

46. Êtes-vous souvent incapable de vous concentrer, surtout en fin d'après-midi ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

47. Vous emportez-vous facilement avant les repas ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

48. Êtes-vous colérique, agressif et même violent ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

49. Ressentez-vous parfois des périodes d'anxiété non motivée ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

50. Vous arrive-t-il de vous sentir en dehors de la réalité, d'avoir l'impression de devenir fou ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

51. Votre humeur change-t-elle selon les moments de la journée ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

52. Négligez-vous votre apparence, votre propreté personnelle et même l'ordre autour de vous ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

53. Êtes-vous très émotif et d'humeur changeante ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

54. Exagérez-vous les faits de peu d'importance ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent

55. Votre mémoire vous fait-elle défaut (trous, oublis, etc.) ?
Jamais
Rarement
Souvent
Très souvent